Version HTML du Formulaire d'autorisation de sécurité

Protégé (une fois rempli)

Réservé à l’administration

Énoncé concernant la Loi sur la protection des renseignements personnels

Les renseignements demandés sur ce formulaire sont exigés dans le but de fournir une évaluation de sécurité. Ils sont recueillis en vertu du paragraphe 7(1) de la Loi sur la gestion des finances publiques et de la Politique de sécurité du gouvernement du Canada (PSG) et sont protégés par les dispositions de la Loi sur la protection des renseignements personnels dans les institutions qui sont assujetties aux dispositions de la Loi sur la protection des renseignements personnels. La collecte de ces renseignements est obligatoire. Le refus de fournir les renseignements demandés entraînera la tenue d’un examen visant à déterminer si la personne est admissible à remplir un emploi ou à exécuter le contrat qui est associé à la présente Demande d’enquête de sécurité. Les renseignements recueillis par l’institution gouvernementale peuvent être divulgués à la Gendarmerie royale du Canada (GRC) et au Service canadien du renseignement de sécurité (SCRS), qui mèneront les vérifications ou les enquêtes nécessaires en vertu de la PSG, et à des entités à l’extérieur du gouvernement fédéral (comme des bureaux de crédits). Ces renseignements servent à appuyer des décisions concernant des particuliers travaillant ou demandant à travailler par l’entremise d’une nomination, d’une assignation ou d’un contrat, d’une mutation ou d’une promotion. Ils peuvent aussi être recueillis afin d’appuyer des décisions ayant trait aux personnes travaillant ou cherchant à obtenir un emploi par le biais d’une nomination, d’une affectation ou d’un contrat, d’une mutation ou d’une promotion. Ils pourront aussi servir dans le contexte de la mise à jour de la cote de fiabilité, de sécurité ou d’accès, ou de l’examen des causes justifiant leur attribution, ce qui pourrait donner lieu à une nouvelle évaluation du type de filtrage de sécurité applicable. Les renseignements recueillis par l’institution gouvernementale et les renseignements recueillis au moyen des vérifications ou des enquêtes peuvent servir à étayer les décisions qui pourront entraîner des mesures disciplinaires ou le congédiement ou l’annulation de contrats. Les renseignements recueillis sont conservés dans les fichiers ordinaires des employés POU 917 (Filtrage de sécurité) dans tous les organismes gouvernementaux, sauf au ministère de la Défense nationale et à la GRC qui utilisent respectivement les fichiers MDN/P-PE-834 (Dossier d’enquête sur la sécurité et vérification relative à la fiabilité) et GRC/P-PU-065 (Dossiers de l’habilitation sécuritaire et relative à la fiabilité), la SCRS qui utilise le SISP/P-PE 815 (Cotes de sécurité) et TPSGC qui utilise le TPSGC/P-PU-015 (Autorisations de sécurité et dossiers de fiabilité pour le personnel de l’industrie privée) pour le personnel de l’industrie canadienne. Les renseignements personnels liés aux évaluations de sécurité sont également conservés dans le fichier de renseignements personnels du SCRS SISP/P-PU-005 (Évaluations de sécurité/Avis).

Prière de dactylographier ou d’écrire en lettres moulées

Remarque :

A. Renseignements administratifs (À remplir par le ministère/l’organisme/l’organisation)

Niveau :

B. Renseignements biographiques (À remplir par le postulant)

  1. Nom (de famille) :
  2. Prénoms au complet (aucune initiale) souligner ou encercler le prénom usuel :
  3. Nom de famille à la naissance :
  4. Tout autre nom usuel (sobriquet) :
  5. Sexe :
    • Masculin
    • Féminin
  6. Date de naissance :
    • Année :
    • Mois :
    • Jour :
  7. Lieu de naissance :
    • Ville :
    • Province/État :
    • Pays :
  8. Changement de nom (survenu autrement que par mariage) :
    • De :
    • À :
  9. Lieu du changement (ville, province ou État, et pays) :
  10. Mode (mentionner l’autorité) :

C. Vérification de sécurité

1. Avez-vous déjà rempli un formulaire de sécurité/vérification de la sécurité du gouvernement du Canada?

Dans l’affirmative, indiquer le nom du ministère/de l’organisme/de l’organisation ainsi que l’année et le niveau de l’autorisation de sécurité.

D. Situation matrimoniale/Union de fait

État actuel :

  1. Nom du conjoin légitime/de fait : Nom de famille, prénoms :
  2. Nom de jeune filles (s’il y a lieu) :
  3. Nationalité actuelle du conjoint légitime/de fait :
  4. Date du mariage/de l’union de fait :
    • Année :
    • Mois :
    • Jour :
  5. Ville, province ou État, et pays où a eu lieu le mariage ou l’union de fait :
  6. Ville, province ou État, et pays de naissance :
  7. Date de naissance :
    • Année :
    • Mois :
    • Jour :
  8. Adresse actuelle (no d’appartement, no de rue, nom de la rue, no municipal (le cas échéant), ville, province ou état et pays) :
  9. Si vous êtes séparé, veuf, divorcé, veuillez préciser la date :
    • Année :
    • Mois :
    • Jour :
  10. Nom et adresse de l’employeur (titre du poste) :
  1. Ancien conjoin légitime/de fait : Nom de famille, prénoms (au cours des cinq dernières années seulement) :
  2. Nationalité actuelle de l’ancien conjoint légitime/de fait :
  3. Date du mariage/de l’union de fait :
    • Année :
    • Mois :
    • Jour :
  4. Ville, province ou État, et pays où a eu lieu le mariage ou l’union de fait :
  5. Date du divorce/de la séparation/ou du décès :
    • Année :
    • Mois :
    • Jour :
  6. Ville, province ou État, et pays où a eu lieu le divorce :
  7. Pays de naissance (si connu) :
  8. Date de naissance :
    • Année :
    • Mois :
    • Jour :

E. Proches parents (y compris ceux vivant à l’extérieur du Canada) (voir instructions)

Remarque : N’utiliser aucune initiale

  1. Nom au complet (nom de famille et tous les prénoms, y compris le nom de jeune fille) :
  2. Lien :
  3. Ville, province ou État, et pays de naissance :
  4. Date de naissance :
    • Année :
    • Mois :
    • Jour :
  5. Adresse actuelle (no d’appartement, no de rue, nom de la rue, no municipal (le cas échéant), ville, province ou état et pays) :
  6. Date du décès (s’il y a lieu) :
    • Année :
    • Mois :
    • Jour :
  7. Nom et adresse de l’employeur :
  8. Titre du poste :
  1. Nom au complet (nom de famille et tous les prénoms, y compris le nom de jeune fille) :
  2. Lien :
  3. Ville, province ou État, et pays de naissance :
  4. Date de naissance :
    • Année :
    • Mois :
    • Jour :
  5. Adresse actuelle (no d’appartement, no de rue, nom de la rue, no municipal (le cas échéant), ville, province ou état et pays) :
  6. Date du décès (s’il y a lieu) :
    • Année :
    • Mois :
    • Jour :
  7. Nom et adresse de l’employeur :
  8. Titre du poste :
  1. Nom au complet (nom de famille et tous les prénoms, y compris le nom de jeune fille) :
  2. Lien :
  3. Ville, province ou État, et pays de naissance :
  4. Date de naissance :
    • Année :
    • Mois :
    • Jour :
  5. Adresse actuelle (no d’appartement, no de rue, nom de la rue, no municipal (le cas échéant), ville, province ou état et pays) :
  6. Date du décès (s’il y a lieu) :
    • Année :
    • Mois :
    • Jour :
  7. Nom et adresse de l’employeur :
  8. Titre du poste :
  1. Nom au complet (nom de famille et tous les prénoms, y compris le nom de jeune fille) :
  2. Lien :
  3. Ville, province ou État, et pays de naissance :
  4. Date de naissance :
    • Année :
    • Mois :
    • Jour :
  5. Adresse actuelle (no d’appartement, no de rue, nom de la rue, no municipal (le cas échéant), ville, province ou état et pays) :
  6. Date du décès (s’il y a lieu) :
    • Année :
    • Mois :
    • Jour :
  7. Nom et adresse de l’employeur :
  8. Titre du poste :
  1. Nom au complet (nom de famille et tous les prénoms, y compris le nom de jeune fille) :
  2. Lien :
  3. Ville, province ou État, et pays de naissance :
  4. Date de naissance :
    • Année :
    • Mois :
    • Jour :
  5. Adresse actuelle (no d’appartement, no de rue, nom de la rue, no municipal (le cas échéant), ville, province ou état et pays) :
  6. Date du décès (s’il y a lieu) :
    • Année :
    • Mois :
    • Jour :
  7. Nom et adresse de l’employeur :
  8. Titre du poste :
  1. Nom au complet (nom de famille et tous les prénoms, y compris le nom de jeune fille) :
  2. Lien :
  3. Ville, province ou État, et pays de naissance :
  4. Date de naissance :
    • Année :
    • Mois :
    • Jour :
  5. Adresse actuelle (no d’appartement, no de rue, nom de la rue, no municipal (le cas échéant), ville, province ou état et pays) :
  6. Date du décès (s’il y a lieu) :
    • Année :
    • Mois :
    • Jour :
  7. Nom et adresse de l’employeur :
  8. Titre du poste :
  1. Nom au complet (nom de famille et tous les prénoms, y compris le nom de jeune fille) :
  2. Lien :
  3. Ville, province ou État, et pays de naissance :
  4. Date de naissance :
    • Année :
    • Mois :
    • Jour :
  5. Adresse actuelle (no d’appartement, no de rue, nom de la rue, no municipal (le cas échéant), ville, province ou état et pays):
  6. Date du décès (s’il y a lieu) :
    • Année :
    • Mois :
    • Jour :
  7. Nom et adresse de l’employeur :
  8. Titre du poste :

F. Condamnations pour infractions criminelles à l’intérieur et à l’extérieur du Canada (voir instructions)

Avez-vous déjà été reconnu coupable d’une infraction criminelle pour laquelle vous n’avez pas obtenu de parton?

Dans l’affirmative, fournir des renseignements à ce sujet (infraction[s], nom du corps policer, ville, province/État, pays et date de la condamnation) :

G. À remplir par les postulants nées hors du Canada ou au Canada et possédant une double citoyenneté (voir instructions)

  1. Date d’entrée au Canada
    • Année :
    • Mois :
    • Jour :
  2. Nationalité actuelle :
  3. Si vous êtes naturalisé Canadien, indiquer le numéro et la date d’émission de votre certificat de naturalisation :
    • No de certificat :
    • Date d’émission :
      • Année :
      • Mois :
      • Jour :
  4. Si vous n’êtes pas naturalisé, avez-vous demandé la citoyenneté canadienne? Veuillez joindre une copie de votre visa d’immigrant ou de la fiche relative au droit d’établissement :
    • Oui
    • Non
    • Date de la demande :
      • Année :
      • Mois :
      • Jour :
  5. Conservez-vous la nationalité d’un pays autre que le Canada? Si oui, indiquer le nom du pays et pourquoi :
    • Oui
    • Non
    • (Si oui) nom du pays :
    • Expliquez :
  6. Avez-vous déjà utilisé un autre passeport qu’un passeport canadien? Dans l’affirmative, indiquer pourquoi :
    • Oui
    • Non
    • (Si oui) Expliquez :

H. Résidence (il ne doit pas y avoir aucune donnée manquante)

Dresser la liste des adresses où vous avez demeuré au cours des 10 dernières années, en commençant par la plus récente. (Les adresses rurales doivent contenir le numéro de lot et de concession.)

I. Emploi (10 dernières années) (Voir les instructions pour les travailleurs autonomes et les consultants) (il ne doit pas y avoir aucune donnée manquante)

Le fait de communiquer avec votre superviseur actuel, indiqué ci-dessous, compromettrait-il votre emploi?

Dans l’affirmative, indiquer le nom d’une personne pouvant être contactée relativement à votre emploi et no de téléphone :

Avez-vous été congédié ou prié de démissionner de l’un ou de plusieurs postes énumérés ci-dessous?

Dans l’affirmative, indiquer le nom de l’employeur, celui du superviseur et la date.

  1. Nom de l’employeur - aucune initiale (ministère/organisation/organisme, le cas échéant)
  2. Du :
    • Année :
    • Mois :
    À : présentement
  3. Adresse du lieu de travail (no de rue, nom de la rue, ville, province ou état et pays) :
  4. Titre/Description du poste :
  5. Grade et numéro matricule (le cas échéant) :
  6. Nom du superviseur en entier :
  7. No de téléphone du superviseur :
  1. Nom de l’employeur - aucune initiale (ministère/organisation/organisme, le cas échéant)
  2. Du :
    • Année :
    • Mois :
    Au :
    • Année :
    • Mois :
  3. Adresse du lieu de travail (no de rue, nom de la rue, ville, province ou état et pays) :
  4. Titre/Description du poste :
  5. Grade et numéro matricule (le cas échéant) :
  6. Nom du superviseur en entier :
  7. No de téléphone du superviseur :
  1. Nom de l’employeur - aucune initiale (ministère/organisation/organisme, le cas échéant)
  2. Du :
    • Année :
    • Mois :
    Au :
    • Année :
    • Mois :
  3. Adresse du lieu de travail (no de rue, nom de la rue, ville, province ou état et pays) :
  4. Titre/Description du poste :
  5. Grade et numéro matricule (le cas échéant) :
  6. Nom du superviseur en entier :
  7. No de téléphone du superviseur :
  1. Nom de l’employeur - aucune initiale (ministère/organisation/organisme, le cas échéant)
  2. Du :
    • Année :
    • Mois :
    Au :
    • Année :
    • Mois :
  3. Adresse du lieu de travail (no de rue, nom de la rue, ville, province ou état et pays) :
  4. Titre/Description du poste :
  5. Grade et numéro matricule (le cas échéant) :
  6. Nom du superviseur en entier :
  7. No de téléphone du superviseur :

J. Emploi à l’étranger

Travaillez-vous maintenant ou avez-vous déjà été employé à titre de consultant ou avez-vous déjà rempli de telles fonctions pour un gouvernement, une entreprise ou un organisme étrangers?

Dans l’affirmative, prière de fournir des renseignements à ce sujet (pays, organisme, nature du travail et dates connexes). Y compris le service militaire (cadets) et dans les organismes du maintien de l’ordre et du renseignement de sécurité :

Les sections « K » à « O » doivent être remplies uniquement pour le niveau III

K. Déplacements

Dresser la liste des pays que vous avez visités au cours des cinq dernières années pour des raisons personnelles et/ou professionnelles non gouvernementales, autre que le Canada, les États-Unis et le Mexique.

L. Biens à l’étranger

Possédez-vous des biens d’entreprise, financiers ou personnels à l’extérieur du Canada?

Dans l’affirmative, dresser la liste des pays visés (à l’exclusion des actions et les unités de fonds mutuels achetés au Canada) :

M. Références au Canada à votre sujet (voir instructions)

Indiquer le nom de trois personnes (autres que des membres de votre famille) pouvant donner des références à votre sujet ainsi que le nom de l’un de vos voisins.

Références de l’un de vos voisins (voir instructions) :

N. Études

  1. Nom de la dernière école ou université que vous avez fréquentée à temps plein?
  2. Votre numéro d’identification d’étudiant (si vous le connaissez) :
  3. Lieu de la maison d’enseignement :
  4. Période durant laquelle vous l’avez fréquentée :
    • Du :
      • Année :
      • Mois :
    • Au :
      • Année :
      • Mois :
  5. Discipline (Diplôme obtenu) :

O. Service militaire

Service militaire dans les Forces armées canadiennes : Membres et cadets de la Marine, de l’Armée et de l’Air (depuis votre 16e anniversaire).

  1. Nom et dernier lieu d’affectation :
  2. Grade et numéro de matricule :
  3. Période de service :
    • Du :
      • Année :
      • Mois :
    • Au :
      • Année :
      • Mois :

P. Certification

Je certifie que les renseignements que j’ai fournis dans le présent formulaire sont, à ma connaissance, exacts et complets.

  1. Signature :
  2. Date :
    • Année :
    • Mois :
    • Jour :
  3. No de téléphone (domicile) :
  4. No de téléphone (affaires) :

Toutes les informations fournies peuvent être vérifiées par une enquête

Instructions pour remplir le formulaire d’autorisation de sécurité TBS/SCT 330-60F (Rev. 2006/02)

Instructions générales

Instructions détaillées :

Section A

Section B (Le reste du formulaire doit être rempli par le postulant)

Section C

Section D

« Conjoin de fait » - La personne qui vit avec le postulant en cause dans une relation conjugale depuis au moins un an. Ceci inclut des personnes du même sexe.

Section E

Si la personne est décédée, indiquez la date du décès et sa dernière adresse avant le décès.

Section F

Section G

Section H

Section I

Nota : si vous êtes travailleur autonome, ou si vous avez été un conseiller, veuillez fournir les renseignements suivants :

Section J

Section K

Section L

Section M

Section N

Section O

Section P

Renseignements supplémentaires exigés

Les personnes qui ont déjà rempli un « Formulaire d’autorisation de sécurité » et qui se sont, par la suite, mariées, ou qui ont commencé à vivre en union de fait doivent présenter une copie originale du formulaire avec les parties suivantes complétées :

Pour toutes les autorisations de sécurité

Nota : En plus de ce qui précède, dans le cas où une personne se marie ou commence à vivre en union de fait avec un ressortissant non canadien ou un immigrant admis qui n’est pas encore arrivé au Canada, l’information suivante est nécessaire :

Exigences de mises à jour cycliques

À l’exception des parties H et I, dans lesquels cas les renseignements exigés couvrent la période de temps écoulée depuis la dernière présentation d’un questionnaire, toutes les autres partie du questionnaire doivent être remplies au complet.

SCT/TBS 330-60F (Rev. 2006/02)

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