Version HTML accessible du formulaire: Déclaration assermentée - Opposition à la retenue de cotisations syndicales pour motifs religieux
Réponse Facultative - Essentielle à une Prise de Décision : La communication des renseignements demandés dansce document est facultative. Ces renseignements sont recueillis afin de prendre une décision concernant l’opposition pour motifs religieuxau précompte des cotisations et sont aussi essentiels pour prendre une décision qui vous concerne directement. Un refus de répondreentraînera la déduction des cotisations syndicales. Ces renseignements seront versés au fichier de renseignements personnels numéroPOE 901 - Dossier personnel d’un employé et seront partagés avec l’agent négociateur aux fins de confirmation. Ils sont protégés contretoute divulgation à des personnes ou à des organismes non autorisés, conformément aux dispositions de la Loi sur la protection desrenseignements personnels. Aux termes de ladite loi, vous avez le droit de vous faire communiquer les renseignements personnels vousconcernant et conservés par une institution du gouvernement fédéral et de demander des corrections si, selon vous, ils sont erronés ouincomplets.
Instructions: Remplir le formulaire. Assurer que le formulaire a été signé par un représentant de l’organisme religieux et que votresignature a été attesté par un commissaire à la prestation de serments ou notaire. Veuillez joindre une copie de la doctrine del’organisme. Envoyer l’original du formulaire et une copie de la doctrine à votre agent ministériel des Ressources humaines qui lesenverraient au Secrétariat du Conseil du Trésor pour l’approbation.
- Ministère de :
- Province/Territoire :
- Comté :
Au sujet d’une convention entre le Conseil du Trésor et [insérer agent négociateur] visant les employés du [insérer groupe].
Je, [insérer nom et initiales en lettres moulées] de [insérer ville/village], du comté de [insérer comté], province/territoire de [insérer province/territoire], jure :
- Que je suis membre de [insérer nom de l’organisme religieux].
- Qu’en vertu de la doctrine de [insérer nom de l’organisme religieux] je ne puis en toute conscience verser une contribution financière à un organisme d’employés.
- Vous trouverez une copie de la doctrine de l’organisme.
- Que je verserai à [insérer nom d’un organisme de charité] des contributions correspondant aux cotisations que je devrais payer en vertu de la convention viséepar la déclaration assermentée.
- Signature de l’employé :
- Signature et charge du représentant de l’organisme religieux :
- Numéro d’enregistrement aux fins de la Loi de l’impôt sur le revenu :
Attesté Sous Serment devant moi à [insérer ville/village] dans le comté de [insérer comté] ce [insérer jour] jour de [insérer mois], [insérer année].
Signature du commissaire à la prestation de serments ou notaire :
TBS/SCT 340-52F (Rev. 2003/09)