Version HTML accessible du formulaire: Formulaire de demande de renseignements personnels

Énoncé de confidentialité

 Les renseignements personnels fournis dans ce formulaire sont recueillis et protégés en vertu des dispositions de la Loi sur la protection des renseignements personnels. Ils sont conservés et utilisés comme il est décrit dans le fichier de renseignements personnels POU 901 par l’institution à laquelle le présent formulaire est soumis. Toute question concernant la collecte, l’usage ou la divulgation de ces renseignements doit être adressée au coordonnateur de l’accès à l’information et de la protection des renseignements personnels de l’institution à laquelle le présent formulaire est soumis. Les renseignements sont utilisés pour traiter et répondre aux demandes officielles faites en vertu de la Loi sur la protection des renseignements personnels, y compris les demandes de correction, les plaintes, les enquêtes et les contrôles judiciaires subséquents, le cas échéant. L’omission de fournir ces renseignements pourrait entraîner une incapacité de traiter votre demande. Vous avez le droit à l’accès à vos renseignements personnels ainsi que le droit à la correction et à la protection de celles ci en vertu de la Loi sur la protection des renseignement personnels. Vous avez le droit de déposer une plainte auprès du Commissariat à la protection de la vie privée du Canada au sujet du traitement de votre demande de renseignements personnels.

• J'accepte l’énoncé de confidentialité ci-dessus

Renseignements personnels

• Je suis :
  • un citoyen canadien ou résident permanent
  • un étranger présent au Canada
  • un étranger qui n’est pas présent au Canada
• Nom de famille :
• Prénom(s) :
• Adresse actuelle (numéro, rue, app., ville, province/territoire/état, code postal/code ZIP, pays.) :
• Téléphone, télécopieur, adresse courriel :

Correspondance

• Veuillez indiquer votre langue de communication préférée avec l’institution fédérale :
  • Anglais
  • français
• Veuillez indiquer votre méthode de communication préférée avec l’institution fédérale :
  • adresse courriel
  • téléphone
  • lettre
  • télécopieur

Renseignements sur votre demande

• Institution gouvernementale à partir de laquelle vous demandez des renseignements personnels :
• J’aimerais avoir accès aux renseignements demandés :
  • en l’état
  • en anglais
  • en français
• Veuillez décrire votre demande, y compris des détails précis tels que les dates ou les plages de dates, et des détails qui pourraient aider l’institution à trouver vos renseignements plus rapidement.
• J’aimerais avoir accès aux renseignements demandés :
  • en copies électroniques
  • en copies papier
  • en personne dans les bureaux du gouvernement

Attestation (veuillez sélectionner une seule option)

• Si vous avez coché la case 2, veuillez soumettre le consentement de la ou des personne(s).
• Si vous avez coché la case 3 ou 4, veuillez soumettre une autorisation ou des documents juridiques pour démontrer que vous avez le droit de présenter une demande pour une autre personne.
  1. Je demande des renseignements personnels sur moi-même.
  2. Je demande des renseignements personnels et ils peuvent contenir des renseignements personnels d’une autre personne et j’ai leur consentement.
  3. Je demande des renseignements personnels au nom d’une autre personne et je suis autorisé à le faire.
  4. Je demande des renseignements personnels d’une autre personne qui est décédée et je suis autorisé à le faire.
• Date (aaaa-mm-jj)

Renseignements supplémentaires

Veuillez joindre avec ce formulaire des copies de vos documents d’identité.

Veuillez noter que l’institution peut communiquer avec vous pour vérifier votre identité et confirmer que votre demande satisfait aux exigences de la Loi sur la protection des renseignements personnels, du Règlement sur la protection des renseignements personnels et des politiques connexes.

Si l’institution n’est pas en mesure de vérifier votre identité, malgré tous les efforts déployés pour le faire, votre demande pourrait ne pas être traitée.

Formulaire de demande de renseignements personnels – instructions